[서식 39]
발 급 비 용	무 상 교 부
의료급여일수 연장승인 신청서
일련번호 :
세대주성명			주민(관리)번호		-
수급자성명			주민(관리)번호		-
종 별 구 분	1종 ･ 2종		전 화 번 호		(H.P)
주 소
병력 및 증상			연장 신청일수		( ) 일
			연장승인대상년도
수 급 권 자 상 병 사 항	상 병 명			상 병 명
	질병분류기호			질병분류기호
연 장 사 유	① 11개 고시질환자( ) ② 107개 희귀난치성질환자( ) ③ 기타 질환( )
연 장 사 유 상 세 설 명	<장기입원, 복합투약 등이 필요한 이유> 의료급여기관명 : (요양기관코드: ) 주 소 : 담 당 의 사 : 인 면 허 번 호 :
의료급여법 시행규칙 제8조의3의 규정에 의하여 위와 같이 의료급여일수 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (시장･군수･구청장) 귀하 ※ 천재지변, 응급환자 및 이에 준하는 경우에 해당하는 지 여부 ( )

읍 ･ 면 ･ 동장(또는 시설장) 의 견 서
읍 ･ 면 ･ 동장(또는 시설장) (인) ※ 읍 ･ 면 ･ 동장(또는 시설장) 의견서에는 건강상태, 의료이용실태, 생활실태 등을 참고하여 기재 하시기 바랍니다.
의료급여 상한일수 연장신청･승인 절차
신청인				처리기관
	신청서 작성		①			신청서 접수 (읍면동 또는 시설장)
							②
	⑤ 송 부					시군구 의료급여심의위원회 심의
							③
	연장승인서			④		시장･군수･구청장 연장승인 결정
1. 연장승인일수는 11개 고시질환자, 107개 희귀성난치질환자, 그 외 기타질환 수급권자는 1회당 90일 이내에서 시군구가 승인합니다. 2. 신청서는 자신의 주된 상병을 진료하고 있는 의료급여기관에서 연장사유 등을 기재한 신청서 1부를 보장기관에 방문 제출하여야 합니다. 3. 급여상한일수 초과분에 대해서는 본인이 의료비를 부담하여야 합니다. 4. 급여연장승인신청 그 결과는 신청자에게 통지됩니다.